Hashimoto Tiroiditi

Hashimoto tiroiditi hipotiroidinin en sık nedeni olup tiroid bezinin otoimmün bir hastalığıdır.
İlk kez 1912’de Hashimoto tarafından 4 kadında tiroid bezinin büyümesi ve lenfoid dokuya
(struma lenfomatoza) dönüşmesiyle tanı almıştır (16). Hashimoto tiroiditinin yıllık yaklaşık
insidansı kadınlarda 4/1000, erkeklerde 1/1000’dir. Hastalık bazı toplumlarda örneğin
Japonya’da ve ABD’de muhtemelen genetik faktörler ve yüksek iyotlu diyete bağlı olarak
daha yaygın görülür (17). Down sendromu, Turner sendromu, Klinefelter sendromu gibi
kromozomal bozukluğu olan hastalarda daha fazla görülür (18,19). Ailede tiroid hastalığı
hikayesi genellikle mevcuttur (20,21). Hashimoto tiroiditi klinik özelliklerinden biri
hipotiroidi gelişmesidir. Ortalama tanı konma yaşı 45-65 olup yaş arttıkça hipotiroidi
prevalansı artar (22).
Histoloji
Hashimoto tiroiditinde tiroidin belirgin lenfositik infiltrasyonu, germinal merkez oluşumu,
tiroid follikülerinin atrofisi, oksifil metaplazisi, kolloid yokluğu, orta derecede fibrozis
görülür. Hashimoto tiroiditinin ilerlemiş evresi olan atrofik tiroiditte fibrozis daha geniş,
lenfositik infiltrasyon daha az, tiroid follikülleri neredeyse kaybolmuştur (14).
Patogenez
Çoğu otoimmün hastalıkta olduğu gibi Hashimoto tiroiditi oluşma riski genetik ve çevresel
faktörler tarafından belirlenir (14). HLA-DR polimorfizmleri, beyaz ırkta özellikle HLADR3, -DR4, -DR5, Hashimoto tiroiditinde en sık belirtilen genetik risk faktörleridir. Bir T
hücre düzenleyici gen olan CTLA-4’ün polimorfizmlerinin de Hashimoto tiroiditiyle zayıf bir

ilişkisi mevcuttur. Bu genetik ilişkiler diğer otoimmün hastalıklarda da mevcuttur. Bu durum
Hashimoto tiroiditinin tip 1 DM, Addison hastalığı, pernisiyöz anemi, vitiligo gibi diğer
otoimmün hastalıklarla olan bağlantısını açıklar. HLA-DR ve CTLA-4 polimorfizmleri
Hashimoto tiroiditine olan genetik yatkınlığın yarısını oluşturur. Diğer katkıda bulunan genler henüz tanımlanmamıştır (23).
21. kromozomdaki bir gen Hashimoto tiroiditi ve Down sendromu arasındaki ilişkiden
sorumlu olabilir. Hastalığın kadınlarda daha fazla görülmesinin nedeni muhtemelen seks
steroidlerinin immün cevap üzerindeki etkisine bağlıdır, fakat X-kromozom genetik faktörüne de bağlı olabilir. Bu durum Turner sendromunda Hashimoto tiroiditinin daha fazla
görülmesini açıklayabilir (24). Çevresel faktörler de halen tam anlamıyla açıklanmamıştır.
Yüksek iyot alımı immünolojik etki ya da direkt tiroid toksik etkisiyle Hashimoto tiroiditine
neden olabilir (25). Konjenital rubella sendromunda Hashimoto tiroiditi sıklığı fazladır, diğer
enfeksiyonların benzer etkisine ilişkin kanıt yoktur (26). Viral tiroidit de Hashimoto
tiroiditine neden olmaz (27).
Hashimoto tiroiditinde lenfositik infiltrat aktive olmuş CD4+ ve CD8+ T hücreleri ve B
hücrelerinden oluşur. Tiroid hücre harabiyeti daha çok CD8+ T hücrelerin perforine bağlı
hücre nekrozu ya da granzim B’ye bağlı apoptoza neden olmasıyla oluşmaktadır (28). Aynı
zamanda T hücrelerin oluşturduğu TNF (tümör nekroz faktör), IL-1, IFN
(interferon
gamma) gibi sitokinler tiroid hücrelerinin Fas gibi ölüm reseptörlerini aktive ederek bu
hücrelerin apoptozuna neden olur. Bu sitokinler aynı zamanda direkt olarak tiroid hücre
fonksiyonunu bozar, HLA sınıf I ve sınıf II molekülleri, CD40 gibi adezyon molekülleri,
nitrik oksit benzeri diğer proinflamatuar moleküllerin bizzat tiroid hücreleri tarafından
salgılanmasına neden olur (29,30,31). Tedavi amaçlı IFN-α gibi sitokinlerin yüksek dozda
uygulanması da Hashimoto tiroiditi riskini arttırır. IFN-α kullanılan hastaların neredeyse
%20’sinde tiroid antikoru, %5’inde klinik hipotiroidi tespit edilir (32-36)
Anti-tiroglobulin (anti-Tg) ve anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO) tiroid otoimmünitesi için
kullanışlı belirteçlerdir, mevcut olan otoimmün cevabı arttırmak gibi patojenik etkileri de
mevcuttur (37). Anti-TPO antikorları komplemanı fikse eder, kompleman membran atak
komplekleri oluşur (38). Anti-Tg ve anti-TPO’nun transplasental geçişi fetal tiroide etkide
bulunmaz, bu da T-hücre aracılı immunitenin tiroid hasarını başlatmak için gerekli olduğunu
gösterir (39).

TSI (Tiroid stimule eden immünglobulin) tiroid bezi üzerindeki TSH reseptörlerine
bağlanabilir ve TSH etkisini taklit edip tiroid hormonlarının salgılanmasını arttırabilir.
Hashimoto tiroiditli hastaların %20’sine yakınında TSH-R (TSH reseptör) engelleyici antikor
mevcuttur, antikor TSI’nın aksine TSH’nın bağlanmasını engeller ve hipotiroidizme neden
olur. Bu antikor Asyalı hastalarda tiroid atrofisine neden olur. Ayrıca transplasental pasajla
geçici neonatal hipotiroidizme neden olabilir (40,41).
Klinik
Hastalığın iki majör formu mevcuttur. Biri guatrlı otoimmün tiroidit, diğeri atrofik otoimmün
tiroidittir. İkisinde de ortak patolojik özellik lenfositik infiltrasyon ve serolojik özellik artmış
anti-TPO ve anti-Tg düzeyleridir (42). Guatr ve/veya primer hipotiroidizm tipik klinik
özelliklerdir. Hipotiroidi başlangıcı sinsidir. Hastalar semptomların olduğunu ötiroidizm
tekrar sağlandığında hissedebilirler ve hipotiroidizm semptomlarından çok guatrdan şikayetçi olabilirler.
Guatr çok büyük olmayabilir, fakat genellikle irregüler ve serttir. Piramidal lobu palpe etmek
çoğu kez mümkündür. Komplike olmayan Hashimoto tiroiditi nadiren ağrıya neden olur (43).
Hashimoto tiroiditinin geç evresinde olan ya da atrofik tiroiditli hastalarda hipotiroidi belirti
ve bulguları mevcuttur. Cilt kurudur ve terlemede azalma, epidermisin incelmesi, stratum
korneumun hiperkeratozu görülür. Dermal glikozaminoglikan içeriğinin artmasıyla su
dermiste tutulur ve gode bırakmayan cilt kalınlaşmasına (miksödem) neden olur (44,45).
Tipik klinik tablo karoten birikimi nedeniyle sarıya yakın soluk ve şişmiş yüz, ödemli göz
kapakları ve gode bırakmayan pretibial ödemdir (46). Tırnak uzaması gecikir, saçlar kuru,
kırılgandır ve çabuk dökülür. Diffüz alopesi yanı sıra kaşların dış 1/3’ünde de dökülme
görülür.
Konstipasyon, daha çok miksödeme bağlı olan hafif kilo alımı (iştah azalmasına rağmen),
libido azalması ve uzun süreli hastalıkta oligomenore, amenore ya da menoraji görülebilir
(47,48,49). Fertilite azalmış, düşük yapma olasılığı artmıştır. Prolaktin düzeyleri genellikle
hafif miktarda artmıştır ve bu da libido ve fertilite değişikliğini etkileyebilir ve galaktoreye
neden olabilir (50).

Myokardiyal kontraktilite ve kalp debisi azalmıştır,nabız hızı düşer ve bradikardi oluşur.
Armış periferik vasküler rezistans hipertansiyona özellikle diyastolik hipertansiyona neden
olabilir (51,52,53). Kan akımı ciltten başka yöne çevrilmiştir, bu nedenle ekstremiteler
soğuktur (54). Hastaların neredeyse %30’unda perikardiyal effüzyon oluşur, ancak nadiren
kardiyak fonksiyonu etkiler (55). Kardiyomyopati nadirdir. Sıvı birikimi diğer seröz
kavitelerde ve orta kulakta olabilir, iletim tipi işitme kaybına neden olabilir (56). Pulmoner
fonksiyon genellikle normaldir, ancak plevral effüzyon, respiratuar kas fonksiyonlarının
kaybı ve uyku apnesi nedeniyle dispne oluşabilir (57,58).
Karpal tünel ve diğer tuzak nöropatiler yaygındır. Kaslarda katılık, kramp ve ağrıyla kas
fonksiyonlarında kayıp görülür. Tendon reflekslerinde yavaş relaksasyon ve psödomyotoni
görülebilir (59). Bellek ve konsantrasyon bozulmuştur. Geri dönebilen serebellar ataksi,
demans, psikoz ve miksödem koması Hashimoto tiroiditinde nadiren görülen nörolojik
problemlerdir (60). Hashimoto ensefalopatisi nadir görülen ve myoklonus, EEG’de yavaş-
dalga aktivitesi, konfüzyon, koma ve ölüme ilerleyebilen bir sendromdur. Steroide cevap verir ve hipotiroidi oluşmadan da meydana gelebilir (61,62). Vokal kordlarda ve dilde ödeme bağlı boğuk ses ve konuşmada beceriksizlik görülebilir (63).
Hashimoto tiroiditinde hipotiroidi karakteristik fonksiyonel bozukluk olsa da erken
dönemdeki inflamatuar süreç tiroid folliküler hasara ve tiroid hormon salınımına neden olacak kadar çok apoptozu içerebilir ve Hashitoksikoz olarak adlandırılan geçici hipertiroidiye yol açabilir. Bu hastalardan bazılarının hafif artmış radyoaktif iyot alımı olabilir, çok az sayıdaki hasta da hipotiroidi ve Graves’ hastalığı arasında dönemler atlatabilir. Bunun nedeni değişiklik gösteren TSH-R engelleyici antikor ve TSI üretimi olabilir (64). Bu antikorlara ortak olarak TSH reseptör antikoru (TRAB) adı verilir.
Hashimoto tiroiditiyle beraber vitiligo, pernisiyöz anemi, Addison hastalığı, alopesi areata, tip 1 DM gibi diğer otoimmün hastalıklar ve bunların semptom ve bulguları görülebilir (65-69).
Daha az görülen otoimmün hastalıklar çölyak hastalığı, dermatitis herpetiformis, kronik aktif hepatit, romatoid artrit, Sistemik lupus eritematozus ve Sjögren sendromu’dur (70-74)

About editor

Check Also

Fonksiyonel Tıp Nedir?

Yine sağlıklı olmak için bilim temelli doğal bir yol. Fonksiyonel Tıp en iyi ihtimalle hasta …

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir